引言

• 临床营养是跨学科应用科学，通过MNT提供营养护理，包括口服营养补充、EN和PN，后两者传统上称为“人工”营养。
• MNT可喂养无法摄入食物和液体的患者，对预防DRM和改善患者生活质量至关重要，营养日调查显示喂养不足与死亡风险相关。
• MNT虽能提供营养，但引发伦理困境，特定情况和背景引发了对其伦理影响的关注和辩论，临床伦理解决临床实践中的道德问题。

伦理框架

伦理、文化和精神能力融入MNT临床决策的前提和整合

• 理解MNT是基于循证营养的医疗干预，需要明确适应症和治疗目标。
• 应用以患者为中心、基于自主、行善、不伤害和公正伦理原则的共享决策过程。
• 实施营养支持团队（NST），若没有则由医生和其他医护人员维护良好临床实践原则。
• 与患者或其亲属、替代决策者表达的价值观、文化、信仰、偏好和优先事项保持一致。
• 强调临床医生与患者、亲属或替代决策者的同情和移情沟通技巧。
• 促进预先护理计划和与指定决策者的个体沟通的重要性。

四项伦理原则

• 尊重自主、行善、不伤害和公正的四项伦理原则国际公认，相互关联，需应用于MNT决策过程。
• MNT应符合患者利益，避免风险，经患者或授权代表批准，符合科学数据和指南建议。

尊重自主和同意

患者权利

• 有能力提供知情同意和决策能力的成年患者的意愿必须在任何情况下得到尊重。

患者同意能力

• 即使患者根据民法不具有法律行为能力，仍可能表达意愿并参与决策过程。

患者无同意能力

• 患者无法同意和判断时，代表或替代者根据不同国家法律和实践规则决策，需传达和执行患者的推定意愿，若代表决策延迟，应根据循证医学指征启动MNT。

预先指示

• 患者可根据所在国家法律建立预先指示或生前意愿，有效预先指示必须得到尊重。

推定同意

• 无明确适用的患者意愿声明时，决策应遵循患者的推定意愿，授权代表需传达。

拒绝治疗权利

• 有能力的患者在充分了解信息后有权拒绝治疗，即使拒绝会导致死亡。

生活质量

• MNT应始终考虑患者生活质量，患者移除喂养管的原因应根据其先前声明、价值观和生活决策解释。

行善和不伤害

• 治疗风险和负担超过潜在益处时，临床医生有义务不提供治疗。
• 停止MNT和补液时，应维持标准护理以保持患者最佳生活质量。
• MNT应符合现实和个体化治疗目标、患者意愿和临床评估。
• 医疗治疗目的可为延长或维持生命，或提高或维持生活质量，启动、继续或停止MNT的决策应基于个体临床判断。
• MNT可行性或预期益处不确定时，可进行限时试验，出现并发症或未达到目标应停止治疗。
• 应定期重新评估MNT的医学合理性，根据患者临床状况决定是否继续。

公正

• 每个人有权获得最佳护理，资源应公平分配，避免无效或低收益治疗，合理使用符合伦理和透明的标准。

决策过程

三个连续问题

• 是否有MNT的医学指征？
• 治疗目标是否可实现？
• 患者是否表达意愿或由法定代表传达？

困难决策和伦理困境

决策者之间的分歧和紧张关系

• 为达成营养支持的可接受解决方案，应利用从饮食咨询到MNT的所有选项，必要时获取第二意见、进行伦理案例讨论、临床伦理咨询或获取临床伦理委员会的建议。

停止MNT的情况

• 无医学指征、无实现治疗目标的现实前景或缺乏有效同意时，应停止MNT，此决定可能引发亲属或NST/医生和其他医护人员之间的情感或伦理冲突。

MNT的基本理念

• 无益处或弊大于利的治疗可撤回或不实施
• MNT需有治疗目标、患者知情同意，与人工水化有别

患者自主拒绝营养和液体摄入

• 有决策能力患者自愿停止属合法医学决定，适用于晚期疾病或生命末期
• 需与其他原因导致的食欲缺乏或摄入减少区分

特殊情况

老年患者

• MNT常为终身营养和水化供应，应定期评估合理性
• 决策存伦理困境，需个性化综合护理，尊重患者偏好

痴呆患者

• 停用MNT表述应避免负面含义，采用“舒适喂养”
• 优先选择手工喂食和舒适喂养，EN需权衡利弊

持续性植物状态（VS）/无反应觉醒综合征（UWS）

• 预防和解决伦理困境需准确诊断、明确目标、共享沟通
• 确诊后需考虑患者预立指示或推定意愿

姑息治疗

• MNT是姑息治疗一部分，可提高特定患者生存和生活质量
• 患者及家属应参与以患者为中心对话
• 营养应按姑息治疗阶段提供
• 需为家属提供支持和教育

临终患者

• 临终阶段无明确标准，营养干预需个体化

护理

• MNT不应用于减轻护士和护理人员工作量

重症监护病房（ICU）

• MNT和水化是标准治疗，无治疗目标时应停止

强制喂食

• 一般禁止对有决策能力患者强制喂食

人权与临床营养

• MNT管理受欧洲人权公约生命权覆盖，国家有保护义务
• 获得营养护理过程是人权，但特定医疗水平无宪法规定

文化与宗教

• 医务人员应接受教育，尊重患者及家属宗教、民族和文化背景

结论

• MNT需有指征、可实现治疗目标和患者同意
• 临床营养决策应遵循伦理框架，冲突时应有序转诊